Pruebas Diagnósticas: Descifrando el electrocardiograma (2)

Esta entrada pretende continuar aquella que empecé hace años (aquí), sobre cómo debe interpretarse correctamente un ECG, o un electrocardiograma. Como ya he explicado, el ECG es una prueba muy útil para los médicos, y sin importar en qué especialidad se esté, es importante poder reconocer sus más importantes secretos. ¡Hay que ver lo bien que siente sacar información de un conjunto de rayas sobre un papel cuadriculado!

Y además, no hay que perderse algo tan crucial como la ubicación de los infartos o hipertrofias por medio de alteraciones en el músculo cardiaco que se traducen en la conducción eléctrica.

En la anterior entrada nos quedamos describiendo lo que es un ECG y la manera de obtenerlo, las derivaciones, y por último, de forma muy resumida, los pasos que hay que seguir para analizar un ECG. La regla nemotécnica FREHI. F para frecuencia, R para el ritmo, E para el eje, I para los infartos.  

Normalmente, para no andar perdidos, se sigue el orden que he expuesto, así que, si tenemos que empezar por algún sitio sería la...

Frecuencia

La frecuencia de los latidos (no olvidemos que se miden por ciclos/minuto) viene marcada por los impulsos del marcapasos del corazón, que es el nódulo sinusal, el que activa la despolarización de las fibras que rodean las aurículas para comenzar su contracción.

Sin embargo, en otras circunstancias (siempre patológicas) pueden surgir marcapasos en otras áreas del corazón, actuando como el nódulo sinusal. De este modo, se llamarían marcapasos ”ectópicos” que surgen en caso de que el SA falle de algún modo. Un ejemplo de esto sería el marcapasos ectópico más cercano a la aurícula, que dispara normalmente a una frecuencia de 75 lat/minuto, aunque, en situación de urgencia, puede surgir a frecuencias mayores, entre 150 y 200.

Otro posible marcapasos puede surgir del otro nodo, el auriculoventricular (AV), en caso de que no le llegue el estímulo del SA, disparando a 60 por minuto. Sin embargo, puede iniciarse también a frecuencias mayores. Y por último, más abajo, en los ventrículos, puede surgir marcapasos entre 30-40 por minuto en caso de faltarle el estímulo de AV. Es llamado entre los médicos como “ritmo idioventricular”.

Pero volvamos a nuestro nodo sinusal. La frecuencia normal a la que dispara está entre 60 y 100. En caso de que dispare a más de 100 por minuto, estamos ante una taquicardia sinusal, asimismo, en caso de que dispare a menos de 60, hablaremos de una bradicardia sinusal.

Taquicardia sinusal

Bradicardia sinusal

Sin embargo… ¿Cómo medimos la frecuencia sólo mirando las líneas del ECG? Sorprendentemente, no vamos a necesitar una calculadora, ni una regla. Además, en medio de una urgencia, poco tiempo vamos a tener para andar trajinando con estas: hay una manera muy fácil de calcularla, simplemente con observación y recordando unos sucesión de números:

• Los ECG estan trazados sobre papel cuadriculado, con líneas finas y gruesas. Lo primero que debemos hacer es buscar una onda R (la más grande del complejo QRS) que más o menos coincida con una línea gruesa vertical.
• A partir de ahí, vamos contando las siguientes líneas gruesas hasta llegar a la siguiente onda R, hacia la derecha del papel. Las 3 primeras líneas tienen asignado los valores de 300, 150 y 100, y las tres que siguen, 75, 60, 50. El truco está en memorizar esos dos grupos de números.
• El lugar que ocupa la siguiente onda R nos da la frecuencia, pero de forma aproximada. Si por ejemplo, está entre la cuarta y la quinta línea vertical, tendremos una frecuencia aproximada entre 75-60, un ritmo sinusal normal.

La frecuencia en este caso sería de 100.

Como ya notaréis, esta táctica solo sirve con frecuencias mayores de 50. ¿Cómo hacemos entonces para calcular bradicardias menores? Esta vez usaremos unas marcas que aparecen en la parte superior del papel del ECG, son las “marcas de tres segundos” para indicar que entre ese punto y el otro han pasado 3 segundos de la línea trazada por la maquinita del ECG.

• Cogemos dos intervalos de 3 segundos, que obviamente, serán intervalos de 6.
• Contamos los ciclos que hay en ese intervalo (un ciclo va de una onda R a la siguiente).
• La frecuencia será el número de ciclos x 10. O más simple, ponerle un 0 a la derecha al número de ciclos.

Como veis, es bastante fácil: tan simple como el cerebro de un creacionista. Sin embargo, automatizar el método para realizarlo rápido y eficiente contiene mucha práctica por delante. Hasta aquí la entrada. La próxima promete más larga, y hablaré de cómo analizar el ritmo en el ECG, así como de sus alteraciones más importantes. ¡Sed felices!

Bibliografía

Dubin. Electrocardiografía Práctica. 3º ed. México D.F.: McGraw Hill interamericana.

Pruebas Diagnósticas: Descifrando el electrocardiograma (1)

Si habría alguna forma de preguntarle a alguien que no sepa nada de medicina, qué es realmente es lo más característico del oficio, diría muchas cosas. Muchos se centrarían en las pruebas diagnósticas a las que se suele someter la gente con mayor frecuencia, algunos dirían las radiografías de tórax, por ejemplo. Sin embargo, si tú quieres hacer un buen libro sobre medicina o alguna historia que siempre tenga que ver con ello ¿Qué pondrías en la portada?

En efecto, lo más probable es que salga un ECG en la portada. O a lo mejor un dispositivo de monitorización, pero en esencia es lo mismo. Desde siempre algo muy característico de los médicos es que le sabemos encontrar sentido a un par de rayas mal puestas sobre una hoja cuadriculada.

El electrocardiograma (ECG para los amigos y EKG para los alemanes) es una de las pruebas diagnósticas más difíciles de interpretar, casi podría decirse que más que una radiografía, aunque estas tampoco son superfluas en este sentido, no olvidemos que tienen su propia especialidad. Sin embargo, aunque difícil, no excluye que la información que nos da no sólo es de por sí sorprendente, sino que nos puede dar el diagnóstico definitivo en ciertos contextos clínicos, como por ejemplo el de un infarto.

Pero, entonces... ¿Qué nos enseña el ECG? Todo resulta más fácil cuando se comparan las cosas más complicadas con aquellas más rutinarias. El ECG sería como si le sacásemos una foto al corazón, pero no estática, sino dinámica, observando como la corriente de despolarización recorre todo el tejido cardiaco para que se contraiga de forma rítmica y ordenada. También no nos contentamos con ver al corazón solo de frente, sino de varias direcciones, a estas direcciones las llamamos "derivaciones".

Las derivaciones de un ECG son determinadas de la manera en como coloquemos los electrodos, separadamente. Habiendo un electrodo negativo y otro positivo entonces podemos cuantificar la diferencia de potencial que se produce en nuestro cuerpo gracias a la actividad bioeléctrica del corazón. Las derivaciones se dividen en dos grupos, las periféricas y las precordiales.

Las periféricas a su vez pueden dividirse en bipolares y unipolares. Aunque suene complicado al principio, solo es cuestión de entenderlo:

Si tenemos dos electrodos, uno positivo y negativo, y quisiéramos medir la diferencia de potencial entre el brazo derecho y el izquierdo, formaríamos la derivación I, la II se formaría entre el brazo derecho y la pierna izquierda, asimismo el III del brazo izquierdo a la pierna izquierda. Se formarían entonces, sobre el cuerpo, tres rectas que formarían un triángulo (llamado Triángulo de Einthoven). Estas rectas igualmente se podrían colocar todas sobre el centro del pecho, pasando todas por el centro: un punto imaginario llamado punto V. Igualmente podríamos medir el potencial desde el punto V hasta el brazo derecho (aVR), el brazo izquierdo (aVI) y finalmente, hasta la pierna izquierda (aVF).

Las derivaciones precordiales son las otras que nos faltan, estas se colocan directamente sobre el pecho y son seis en total, la primera de ellas, forma una línea imaginaria que corta sagitalmente el corazón mientras que la sexta lo corta de forma frontal. Para los perdidos, la V1 y V2 suelen indicar lo que pasa por la derecha del corazón, V3 y V4 en el septo interventricular, V5 y V6 se relacionan sobre todo con la conducción eléctrica de la parte izquierda.

Una vez tenemos todas las derivaciones, 12 en total, tendríamos las condiciones necesarias para hacer un buen ECG. El paciente debería quedar más o menos así:

Ahora bien... ¿Cómo es una onda normal en el ECG?

Las diferentes fluctuaciones de la raya del electrocardiograma indican cambios eléctricos, de modo que un ECG plano, ya me imagino lo que podría significar para ustedes. La onda de la foto de arriba se corresponde a la actividad del corazón en un ciclo cardiaco completo, de modo que:

Onda P: despolarización de aurículas.

Onda QRS: también llamado complejo QRS, corresponde a la actividad eléctrica de despolarización de ambos ventrículos.

Onda T: es la última que se observa en todo un ciclo, sería la repolarización de los ventrículos, si no hubiera repolarización, seguramente no estarían preparados para conducir otra descarga. Si os estáis preguntando porqué la onda de repolarización de la aurícula no sale representada, aquí tenéis la respuesta: se supone que el complejo QRS la tapa.

Luego se miden ambos intervalos entre los picos positivos de las ondas, como por ejemplo P-R; o el Q-T, de extrema importancia en un síndrome que algún día explicaré por aquí.

El caso es que el esquema de arriba, la onda no es igual en todas las derivaciones (no iba a ser tan fácil, ¿no?), pues se producen cambios ya que se supone que estamos viendo el corazón desde distintos puntos de vista:

Cuando la corriente eléctrica va hacia o en dirección al electrodo positivo, que en el caso de las derivaciones precordiales, el propio electrodo hace de polo positivo; se dice que el voltaje sube, por ello, en las derivaciones precordiales, que nos vamos acercando lentamente hacia la izquierda del corazón, el complejo QRS cambia hasta ser totalmente positivo. En esto se basa la objetivación del eje eléctrico del corazón, que normalmente se encuentra hacia la izquierda y hacia abajo, formando un ángulo con la recta de derivación I. Es importante pues en ciertas anomalías del corazón el eje eléctrico suele estar desplazado, y muchas veces, por desplazamiento del propio corazón desde su posición anatómica normal.

En resumen, lo que tiene que ver un médico en un ECG se resume en el siguiente acrónimo nemotécnico: FREH

F: frecuencia

R: ritmo

E: eje

H: hipertrofia

Generalmente eso es lo que se considera más importante, luego se suelen mirar los intervalos P, asegurarse de que hay onda P, la existencia de otras ondas anormales. Según mi opinión la pauta anteriormente descrita es casi académica y cada cardiólogo tiene su forma de leer ECGs, pero eso es algo que la experiencia y el tiempo acaban determinando.

Por otro lado, podría explicar ahora mismo cada uno de los puntos esenciales para leer un ECG, pero eso es algo que se le queda corta para una sola entrada, así que hasta la próxima. ¡Sed felices!