miércoles, 30 de noviembre de 2011

Neuroresidentes y neuromédicos (1)


Volviendo a las andadas, "radio médica" no ha perdido el tiempo durante este mes. Para nada. Como en cada año, la venida de la navidad es algo que parece que se vive en un tiempo más corto de lo que uno piensa, quizá es que me esté faltando algunas horas del día sin hacer nada, dado que la facultad y el hospital son dos cosas que ocupan la mayor parte de mi preciado tiempo.

Estas semanas han tocado Neurología, y Neurocirugía. Este año, a diferencia del anterior, hago las prácticas en otro hospital que tenemos en mi isla: Hospital Dr. Negrín,

Negrín fue un superdotado de profesión, un antiguo médico, fisiólogo, y político; que, en venganza de la fanfarronería y los insultos de un legado conservacionista, juró que no revelaría el lecho de su muerte para que lo podamos enterrar en nuestras tierras. Bastante ya jodida estaba España en aquella época donde la sin razón imperó, provocando una espantosa fuga de cerebros, convirtiendo a un país, antes herido por la guerra, después analfabeto.

Pero no estoy escribiendo para hablar de historia, sino de Neurología. El servicio de Neuro-médica y Neurocirugía se encuentran ambos en la planta 2, juntos el uno del otro como buenos hermanos, el segundo un poco más alejado del pasillo. Cuando se entra en la planta hay que tener cuidado con los robots que llevan a otras plantas los medicamentos del almacén, y también asegurarse de que antes de bajar se esté en el edificio principal, un poco más allá de consultas externas.

Tras sortear los obstáculos y a los pacientes, intentando buscar al sitio donde tienen que ir, por los pasillos, nos encontramos con las dos secretarías. Un simple intercambio con un "hola, buenos días" es suficiente como para que te invite a pasar a una sesión clínica mañanera que te deja descansar por lo menos una hora mientras escuchas tranquilamente los residentes y a los médicos  hablar sobre sus pacientes.

Como en cada servicio que hay en el hospital, los residentes, de nuevo, son el alma y el futuro −literalmente− y, aunque a veces se equivoquen, a mis ojos trabajan mejor que, incluso, los médicos. Tratan mejor a los pacientes, trabajan mejor, y siempre ponen ilusión en todo su trabajo. Contagian a todo el personal con esa jovialidad, y lo que más importante, ayudan a los estudiantes porque los comprenden.

Por eso, me gustaría que ninguno cambiase, pues con esa actitud, el hospital cambiaría mucho, y la sanidad con él. Sería una sanidad diferente, más entregada al paciente, más humana, y no por ello, menos científica.
El primer día de las prácticas de Neurología conocimos al jefe del servicio, un hombre entregado a su trabajo que nos corregía las historias clínicas y nos enseñó a hacer una exploración neurológica. Nos mandó pronto a hospitalización, donde nos esperaba uno de los mayores personajes del hospital.

El Dr. Mariposa es un hombre que sirve el servicio de Neurología, nada más vernos, nos mira fijamente, siempre expectante, luego saca su "Ipod" como quien no quiere la cosa, navegando sin razón, como si buscase las respuestas de porqué hay alumnos bajo su tutela. Su voz clara y calmada sueña como si estuviera disfrutando de un día de sol en la playa o de una boda gay. Nos llevó dentro del control de hospitalización, en un despacho, para acribillarnos a preguntas.

Gracias a dios que a pesar del examen de Estomatología, yo ya me había mirado la exploración neurológica en unos apuntes que había creado el "R9".

El "R9" es un apodo creado por sus más allegados, los residentes. El hombre, todavía se ve joven, y todavía conserva algo de ilusión y raciocinio. El pobre nos acompañó en una de nuestras andanzas por planta, sólo para escuchar un temible comentario y una terrible verdad. pues es bien sabido que la Medicina es una ciencia probabilística e inexacta, bien por la complejidad en la que se ve sumergida el cuerpo humano.
El pobre no aguantó el comentario, y con humor, los residentes aseguraron que en el futuro, cuando rotara, me haría la vida imposible.

Así soy yo, haciendo amigos clínicos desde mi etapa de estudiante.

Volviendo con la odisea de los primeros días, Mariposa nos preguntó muchas cosas. Aseguró que una vez, una estudiante que tuvo la desgracia de estar con él, le contó que un paciente con ptosis tenía una lesión del nervio oculomotor.

Mirándonos con sus ojillos interrogadores, el hombre no se pudo creer que le dijera que el núcleo del nervio estaba en el cerebro, convirtiendo una agradable conversación en una prueba infernal para saber si éramos merecedores de una vuelta por la planta con él, pero tuvo que dejarnos por pena.

De todos modos, no hay que dejarse llevar por su comportamiento sumiso, sus andares lentos y su hipofonesis. El hombre es impaciente, y no sabe enseñar y explicar en más de una hora. Dice cosas incomprensibles, que mi pobre cerebro saturado no puede asimilar bien, y es desesperado, y no deja que un alumno, con calma, le explique lo que tiene que hacer el paciente para la prueba de coordinación dinámica: talón-rodilla. Pues no, porque él mismo coge la pierna izquierda del paciente y se la hace pasar por la rodilla y la tibia, acabando pronto y raudo el trabajo, y dejándonos con pocos recursos para hacer la historia neurológica: "ajo y agua", nos cuenta impávido y aparentemente impotente, para luego desaparecer del mapa.

Sin embargo, aunque haya gente que te haga sentir mal, estas prácticas no las recordaré como malas. Eso tengo que agradecérselo a dos residentes y un joven médico que me hicieron de la mañana un poco más amena. Antes de pasar planta, nos puso a prueba, pero de una forma un poco menos asesina que el hombre mariposa del primer día. Nos explicó la diferencia entre la parálisis central y periférica, y mientras lo hacía, aparecieron en el despacho los dos residentes que lo acompañaban aquel día. Una de ellas, internista, llevaba el pelo largo y unas gafas enormes que contrastaban con sus ojos pequeños, la segunda se trataba de una residente de UMI (unidad de medicina intensiva) que guardaba su buen gusto del vestir debajo del pijama verde claro que dejaba constancia de su condición de intensivista. Entraba siempre con un vaso rosita y blanco con la imagen de "Minnie" bebiendo con avidez el café, y resultó una agradable compañera. Eso sí, aún no le perdono esta conversación:

- ¿Y cómo te fue Ginecología...?

- Ginecología...

Resopla la chiquilla, como si la asignatura haya sido una tortura digna de asustar a los chinos.

- Fue de lo peor, al menos para mí. Pero a lo mejor a tí te va mejor, como tienes pinta de "lumbreras".

- ¿Cómo?

Pregunto, extrañado.

- Emm... sí como tienes pinta de "listillo" y tal...

Osó compararme con otro de los famosos "personajillos", esta vez de mi facultad. Y que conste de que no soy ningún "lumbreras", entré el último en medicina...

jueves, 3 de noviembre de 2011

Pruebas Diagnósticas: Descifrando el electrocardiograma (1)

Si habría alguna forma de preguntarle a alguien que no sepa nada de medicina, qué es realmente es lo más característico del oficio, diría muchas cosas. Muchos se centrarían en las pruebas diagnósticas a las que se suele someter la gente con mayor frecuencia, algunos dirían las radiografías de tórax, por ejemplo. Sin embargo, si tú quieres hacer un buen libro sobre medicina o alguna historia que siempre tenga que ver con ello ¿Qué pondrías en la portada?

En efecto, lo más probable es que salga un ECG en la portada. O a lo mejor un dispositivo de monitorización, pero en esencia es lo mismo. Desde siempre algo muy característico de los médicos es que le sabemos encontrar sentido a un par de rayas mal puestas sobre una hoja cuadriculada.

El electrocardiograma (ECG para los amigos y EKG para los alemanes) es una de las pruebas diagnósticas más difíciles de interpretar, casi podría decirse que más que una radiografía, aunque estas tampoco son superfluas en este sentido, no olvidemos que tienen su propia especialidad. Sin embargo, aunque difícil, no excluye que la información que nos da no sólo es de por sí sorprendente, sino que nos puede dar el diagnóstico definitivo en ciertos contextos clínicos, como por ejemplo el de un infarto.

Pero, entonces... ¿Qué nos enseña el ECG? Todo resulta más fácil cuando se comparan las cosas más complicadas con aquellas más rutinarias. El ECG sería como si le sacásemos una foto al corazón, pero no estática, sino dinámica, observando como la corriente de despolarización recorre todo el tejido cardiaco para que se contraiga de forma rítmica y ordenada. También no nos contentamos con ver al corazón solo de frente, sino de varias direcciones, a estas direcciones las llamamos "derivaciones".



Las derivaciones de un ECG son determinadas de la manera en como coloquemos los electrodos, separadamente. Habiendo un electrodo negativo y otro positivo entonces podemos cuantificar la diferencia de potencial que se produce en nuestro cuerpo gracias a la actividad bioeléctrica del corazón. Las derivaciones se dividen en dos grupos, las periféricas y las precordiales.

Las periféricas a su vez pueden dividirse en bipolares y unipolares. Aunque suene complicado al principio, solo es cuestión de entenderlo:

Si tenemos dos electrodos, uno positivo y negativo, y quisiéramos medir la diferencia de potencial entre el brazo derecho y el izquierdo, formaríamos la derivación I, la II se formaría entre el brazo derecho y la pierna izquierda, asimismo el III del brazo izquierdo a la pierna izquierda. Se formarían entonces, sobre el cuerpo, tres rectas que formarían un triángulo (llamado Triángulo de Einthoven). Estas rectas igualmente se podrían colocar todas sobre el centro del pecho, pasando todas por el centro: un punto imaginario llamado punto V. Igualmente podríamos medir el potencial desde el punto V hasta el brazo derecho (aVR), el brazo izquierdo (aVI) y finalmente, hasta la pierna izquierda (aVF).

Las derivaciones precordiales son las otras que nos faltan, estas se colocan directamente sobre el pecho y son seis en total, la primera de ellas, forma una línea imaginaria que corta sagitalmente el corazón mientras que la sexta lo corta de forma frontal. Para los perdidos, la V1 y V2 suelen indicar lo que pasa por la derecha del corazón, V3 y V4 en el septo interventricular, V5 y V6 se relacionan sobre todo con la conducción eléctrica de la parte izquierda.

Una vez tenemos todas las derivaciones, 12 en total, tendríamos las condiciones necesarias para hacer un buen ECG. El paciente debería quedar más o menos así:



Ahora bien... ¿Cómo es una onda normal en el ECG?



Las diferentes fluctuaciones de la raya del electrocardiograma indican cambios eléctricos, de modo que un ECG plano, ya me imagino lo que podría significar para ustedes. La onda de la foto de arriba se corresponde a la actividad del corazón en un ciclo cardiaco completo, de modo que:

Onda P: despolarización de aurículas.

Onda QRS: también llamado complejo QRS, corresponde a la actividad eléctrica de despolarización de ambos ventrículos.

Onda T: es la última que se observa en todo un ciclo, sería la repolarización de los ventrículos, si no hubiera repolarización, seguramente no estarían preparados para conducir otra descarga. Si os estáis preguntando porqué la onda de repolarización de la aurícula no sale representada, aquí tenéis la respuesta: se supone que el complejo QRS la tapa.

Luego se miden ambos intervalos entre los picos positivos de las ondas, como por ejemplo P-R; o el Q-T, de extrema importancia en un síndrome que algún día explicaré por aquí.

El caso es que el esquema de arriba, la onda no es igual en todas las derivaciones (no iba a ser tan fácil, ¿no?), pues se producen cambios ya que se supone que estamos viendo el corazón desde distintos puntos de vista:



Cuando la corriente eléctrica va hacia o en dirección al electrodo positivo, que en el caso de las derivaciones precordiales, el propio electrodo hace de polo positivo; se dice que el voltaje sube, por ello, en las derivaciones precordiales, que nos vamos acercando lentamente hacia la izquierda del corazón, el complejo QRS cambia hasta ser totalmente positivo. En esto se basa la objetivación del eje eléctrico del corazón, que normalmente se encuentra hacia la izquierda y hacia abajo, formando un ángulo con la recta de derivación I. Es importante pues en ciertas anomalías del corazón el eje eléctrico suele estar desplazado, y muchas veces, por desplazamiento del propio corazón desde su posición anatómica normal.

En resumen, lo que tiene que ver un médico en un ECG se resume en el siguiente acrónimo nemotécnico: FREH

F: frecuencia

R: ritmo

E: eje

H: hipertrofia

Generalmente eso es lo que se considera más importante, luego se suelen mirar los intervalos P, asegurarse de que hay onda P, la existencia de otras ondas anormales. Según mi opinión la pauta anteriormente descrita es casi académica y cada cardiólogo tiene su forma de leer ECGs, pero eso es algo que la experiencia y el tiempo acaban determinando.

Por otro lado, podría explicar ahora mismo cada uno de los puntos esenciales para leer un ECG, pero eso es algo que se le queda corta para una sola entrada, así que hasta la próxima. ¡Sed felices!